Verwijsformulier Kempenhaeghe

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.
Informatiegesprek PRECISION studie

Verwijzing alleen mogelijk door Kempenhaeghe. Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

(indien aios s.v.p. naam supervisor)

Voor verwijzing dient laatst gemaakte MRI via TWiiN verstuurd te worden.

9 tekens over
6 tekens over
  • Ingevuld en getekend formulier in- en exclusiecriteria studie
  • Epilepsie Chirurgie Formulier
  • brief neuroloog
  • Meest recente MRI (MRI via TWiin)
  • Meest recente verslag MRI
  • verslag AWEC bijeenkomst of andere regionale werkgroep
  • getekende toestemmingsverklaring (MAASTRO) voor opvragen medische gegevens

Delen