Aanvraagformulier Planningsvergelijking Protonentherapie

Voor het aanvragen van een planningsvergelijking fotonentherapie – protonentherapie vragen wij u om onderstaande velden in te vullen en de CT data met structuren en dosisverdeling op te sturen via TWIIN.

Het is wenselijk deze data zo snel mogelijk door te sturen, aangezien bij Maastro pas met een planningsvergelijking gestart kan worden indien de data compleet is.

Gebruik TWIIN: de werkwijze voor het gebruiken van TWIIN kan verschillen per zorginstelling vandaar dat er geen generieke instructie gegeven kan worden. Graag vragen wij om bij onduidelijkheden contact op te nemen met de eigen IT afdeling.

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.
Ik verwacht de volgende DICOM data via TWIIN te versturen: CT waarop fotonenplan gepland is Volledige structure-set (targets en de organs at risk) Fotonenplan (RT-dose)
Per datum
Datum
Om de doorlooptijd voor de patiënt zo kort mogelijk te houden, is het van belang dat de gevraagde gegevens zo snel mogelijk worden doorgestuurd. Er kan slechts gestart worden met het maken van het planvergelijk als alle gegevens aanwezig zijn. Zijn de gegevens nog niet volledig tijdens deze aanvraag, geef dan de verwachte datum van doorsturen aan. Vanaf de aangegeven datum wordt gecontroleerd of de gegevens beschikbaar zijn voor het opstarten van het planvergelijk.

Vul hier de naam van de verwijzend Radiotherapeut-Oncoloog (i.o.) of Physician Assistant Radiotherapie (i.o). Iindien aios of PAio s.v.p. naam supervisor.

Vul hier het e-mailadres van de verwijzer t.b.v. ontvangstbevestiging (om privacy van patiënten te waarborgen ontvangt u de bevestiging van de verwijzing via e-mail zonder patiëntgegevens)

Indien anders dan Radiotherapeut-oncoloog of PA

Vul hier de geboortenaam in.

9 tekens over
Geboortedatum patiënt
6 tekens over
Indien een van de vorige drie vragen met “ja” beantwoord werd, bestaat er geen indicatie voor protonen volgens het LIPP. Neem zo nodig contact op met [email protected] EN [email protected].
Baseline kenmerken voor input Darby model
Zie link voor de relevante cardiovasculaire risico-factoren – uw hoeft deze sheet NIET in te vullen!
Cardiovasculaire risicofactoren Link
De patiënt kan op basis van maximaal drie criteria kwalificeren: mean heart dose, mean lung dose en mean breast dose.

Denk hierbij ook aan: chronische pijnmedicatie (opioiden, NSAIDs), diabetes, COPD, roken ( < 1 jr geleden gestopt OF ≥ 20 packyears.

Baseline kenmerken voor input long of dysphagie model (alleen invullen indien van toepassing)
Indien niet van toepassing hoeven de volgende 6 vragen niet te worden ingevuld.

roken ( < 1 jr geleden gestopt OF ≥ 20 packyears)

Baseline kenmerken voor input modellen:
HULPTEKST: RT t.h.v. Ring van Waldeyer: invullen als Pharynx. RT t.h.v. hoge hals: invullen als Larynx.

Delen